Zentrale Änderungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung zum 01. Januar 2004 aufgrund des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes

1. Änderungen, die Patienten und Versicherte betreffen:

• Praxisgebühr: Bei ärztlicher oder zahnärztlicher Behandlung wird für jedes Quartal eine Praxisgebühr von 10 Euro fällig. Überweist ein Arzt den Patienten zur Anschlussbehandlung an einen anderen Arzt, muss keine erneute Gebühr entrichtet werden. Auch Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen sind von der Praxisgebühr ausgenommen. Keine Gebühr zahlen Kinder bis zum 18. Lebensjahr.
• Krankenhaus/Rehabilitationseinrichtung: Für jeden Tag im Krankenhaus und/oder in stationärer Rehabilitation zahlt der Patient in Zukunft 10 Euro, max. 28 Tage pro Kalenderjahr.
• Arzneimittelzuzahlung: Die bislang packungsgrößenbezogene Zuzahlung wird umgestellt auf eine prozentuale Zuzahlung. Bei Medikamenten auf Rezept trägt ab 01. Januar der Patient 10% des Preises selbst, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro. Kostet ein Medikament also z.B. 30 Euro, zahlt der Patient 5 Euro dazu. Kostet es 60 Euro, zahlt er 6 Euro selbst usw.
• Heil- und Hilfsmittel: Zuzahlungsregelungen in Höhe von 10% gelten auch für den Heil- und Hilfsmittelbereich, also für Massagen oder Krankengymnastik (Heilmittel) sowie Rollstühle oder Hörgeräte (Hilfsmittel) und häusliche Krankenpflege. Bei Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % des Hilfsmittelpreises; bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt die Zuzahlung 10% je Packung jedoch höchstens 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege 10% der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung.
• Belastungsobergrenze: Insgesamt dürfen die Zuzahlungen für Praxisgebühr, Krankenhaus, Medikamente, Heil- und Hilfsmittel usw. 2% des Bruttogehaltes der Patienten (bei chronisch Kranken: 1%) nicht übersteigen. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahre sind von Zuzahlungen generell befreit.
• Nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel: Diese werden ab Januar 2004 grundsätzlich nicht mehr von der Krankenkasse erstattet, allerdings können die Ärzte bis zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Arzneimittelrichtlinien wie bisher verordnen. Die Arzneimittelrichtlinien bestimmen die Indikationen, in denen der Arzt weiterhin zu Lasten der GKV sog. nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel verordnen kann.
• Leistungsausgrenzungen:
  • Sterbegeld
  • sog. nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel
  • Entbindungsgeld.
  • Arzneimittel, die überwiegend der Verbesserung der privaten Lebensführung dienen, wie z.B. Mittel gegen erektile Dysfunktion, werden von der Erstattungspflicht der Krankenkassen ausgenommen.
• Begrenzung des Leistungsanspruchs:
  • Bei Sehhilfen: Der Leistungsanspruch bei der Versorgung mit Sehhilfen wird begrenzt auf Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sowie schwer sehbehinderte Versicherte.
  • Bei künstlicher Befruchtung und Sterilisation: Der Anspruch auf Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung wird eingeschränkt. Übernommen werden künftig drei Behandlungsversuche. Die Altersgrenzen werden festgesetzt auf 25 bis 40 Lebensjahre bei Frauen bzw. bis zu 50 Lebensjahren bei Männern. Es muss ein Eigenanteil in Höhe von 50% übernommen werden.
  • Bei ambulanten Fahrkosten: Fahrkosten für Taxi- und Mietwagenfahrten werden in der ambulanten Versorgung grundsätzlich nicht mehr erstattet. Ausnahmen gelten nur nach Genehmigung durch die Krankenkassen.
• Beiträge aus Versorgungsbezügen: Versorgungsbezüge und Alterseinkünfte aus selbstständiger Tätigkeit von Renterinnen und Rentnern werden künftig nicht mehr mit dem ermäßigtem, sondern mit dem vollen Beitragssatz belegt.
• Sozialhilfeempfänger, die nicht in der GKV versichert sind, werden künftig mit GKV-Versicherten gleich behandelt. Das Heißt sie leisten auch Zuzahlungen bis zur Höhe von 2% der Belastungsgrenze (bei chronisch Kranken 1%), die auf der Grundalge des Regelsatzes des Haushaltsvorstandes ermittelt wird. Die Krankenkassen übernehmen für sie die Aufwendungen für Krankenbehandlung. Dabei ist, wie bei GKV-Versicherten, auf eine wirtschaftliche Leistungserbringung zu achten. Die Sozialhilfeträger erstatten den Krankenkassen die entsprechenden Aufwendungen zuzüglich einer Verwaltungskostenpauschale bis 5%.
• Option: Versicherte können statt Sachleistung Kostenerstattung wählen.
• Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat der EU: Ohne vorherige Genehmigung der Krankenkasse – Ausnahme Krankenhausaufenthalt – kann der Versicherte Leistungserbringer in Anspruch nehmen. Die Kosten werden auf der Grundlage der in der GKV geltenden Vergütung erstattet.
• Nicht im Inland zugelassene Leistungserbringer: Der Versicherte kann im Inland nicht zu gelassene Leistungserbringer in Anspruch nehmen, vorausgesetzt die Kasse hat dies genehmigt.
• Finanzierung versicherungsfremder Leistungen aus dem Bundeshaushalt (Tabaksteuer) in Stufen: Ab Januar 2004 erfolgt eine Steuer-Finanzierung in Höhe von 1 Mrd. Euro über den Bundeshaushalt, 2005 sind dies dann 2,5 Mrd. Euro, 2006 4,2 Mrd. Euro und 2007 ebenfalls 4,2 Mrd. Euro.
• Ab 2005 wird der Zahnersatz von den Versicherten alleine finanziert, entweder über eine private Zusatzversicherung oder aber über einen Zusatztarif in der GKV.
• Ab 2007 wird dann von allen Mitgliedern der GKV ein Sonderbeitrag in Höhe von 0,5% erhoben.

2. Änderungen, die die Kassen betreffen:

• Die Verwaltungskosten der Krankenkassen werden an die Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen ab 01. Januar 2004 gebunden.
• Offenlegung der Verwendung der Beitragsmittel: Kassen, KV und KZVen haben ihren Mitgliedern über die Verwendung der Mittel Rechenschaft abzugeben.
• Kassen können Versicherten private Zusatzversicherungen anbieten: zum Beispiel für Naturheilverfahren.
• Selbstbehalt und Beitragsrückgewähr: Kassen können freiwillig Versicherten Selbstbehalt und Beitragsrückgewähr offerieren.
• Bonusregelungen: Kassen können Boni für die Einschreibung in integrierte Versorgung oder Hausarztmodell oder Chronikerprogramm (Disease-Management-Programm, DMPs) anbieten.

3. Änderungen, die die Pharmaindustrie/Apotheker betreffen:

• Zwangsrabatt in Höhe von 16%: Bis die neue Festbetragsregelung wirksam wird, wird der Herstellerabschlag von 6 auf 16% für verschreibungspflichtige Nicht-Festbetragsarzneimittel im Jahr 2004 erhöht.
• Novellierung der Arzneimittelpreisverordnung: Die Apotheken erhalten künftig je Packung ein Abgabehonorar von 8,10 Euro und einen Zuschlag von 3% auf den Apothekeneinkaufspreis. Der Apothekenrabatt wird mit 2 Euro je Packung festgesetzt. Der Großhandelsabschlag wird so geregelt, dass übermäßige Belastungen der Apotheker vermieden werden. Die bisher geltende Arzneimittelpreisverordnung gilt für nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel, die von den Krankenkassen erstattet werden, fort. Für alle anderen nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimittel werden die Preise jedoch freigegeben.
• Importarzneimittel: Der Preisabstand eines importierten Arzneimittels, zu dessen Abgabe der Apotheker verpflichtet ist, wird auf 15% bzw. mindestens 15 Euro festgesetzt.
• Aut-Idem-Regelung: Die Aut-Idem-Regelung wird vereinfacht. Künftig entfällt für die Apotheker die Ermittlung von Obergrenzen für das untere Preisdrittel des Arzneimittelmarktes. Dafür werden die Festbeträge für wirkstoffgleiche Arzneimittel im unteren Preisdrittel festgesetzt.
• Beteiligung von Apotheken an besonderen Versorgungsformen: Die Angebote sind auszuschreiben. Im Rahmen von Ausschreibungen können die Krankenkassen in diesen Fällen die Höhe der Krankenkassenrabatte abweichend von der Arzneimittelpreisverordnung vereinbaren.
• Versandhandel: Der Versandhandel mit Arzneimitteln wird zugelassen. Es werden faire Bedingungen für den Wettbewerb von Versandapotheken mit öffentlichen Apotheken geschaffen. Versandapotheken können, wie öffentliche Apotheken, in die integrierte Versorgung einbezogen werden.
• Lockerung des Mehrbesitzverbotes: Das Mehrbesitzverbot wird in Grenzen aufgehoben. Künftig darf ein Apotheker bis zu drei Filialapotheken betreiben. Das Fremdbesitzverbot bleibt jedoch bestehen.

4. Änderungen, die die Hilfsmittelerbringer betreffen:

• Weiterentwicklung des Festbetragskonzeptes: Festbeträge werden auf Bundesebene festgesetzt. Darüber hinaus wird den Krankenkassen die Möglichkeit zu Ausschreibungen über abweichende Vereinbarungen eingeräumt.

5. Änderungen, die die niedergelassenen Ärzte betreffen:

• Medizinische Versorgungszentren: Ab Januar 2004 werden medizinische Versorgungszentren zugelassen. Diese Einrichtungen zeichnen sich durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von ärztlichen und nicht-ärztlichen Heilberufen aus, die den Patienten eine Versorgung aus einer Hand anbieten. Medizinische Versorgungszentren müssen unternehmerisch geführt und von zugelassenen Leistungserbringern gebildet werden. Dies garantiert, dass die Freiberuflichkeit des Arztberufes erhalten bleibt. Diesem Umstand trägt auch die Tatsache Sorge, dass medizinische Versorgungszentren – wie niedergelassene Ärzte – nur im Rahmen der vertragsärztlichen Bedarfsplanung zugelassen werden können. Sowohl Freiberufler als auch Angestellte können in diesen Versorgungszentren tätig werden.
• Hausarztzentrierte Versorgung: Die Krankenkassen werden verpflichtet, flächendeckend hausärztlich zentrierte Versorgungsformen anzubieten. Sowohl den Patienten wie auch den Ärzten steht die Teilnahme an diesen Hausarzttarifen frei. Die Kassen haben die Möglichkeit Direktverträge mit einzelnen Hausärzten oder mit Gemeinschaften von Hausärzten zu schließen.
• Direktverträge mit Ärzten: Die Krankenkassen können auf der Grundlage von Gesamtverträgen auch mit einzelnen Vertragsärzten Versorgungsverträge abschließen, deren Durchführung besondere qualitative oder organisatorische Anforderungen an die Vertragsärzte stellt. Vergütungen für diese Versorgungsformen können zusätzlich zur Gesamtvergütung gezahlt werden.
• Integrierte Versorgung: Um die integrierte Versorgung zu fördern, stehen zwischen 2004 und 2006 bis zu 1% der jeweiligen Gesamtvergütung der Vertragsärzte und jeweils 1% der Krankenhausvergütungen in den KV-Bezirken zur Anschubfinanzierung zur Verfügung. Apotheken können in die integrierte Versorgung einbezogen werden.
• Einführung Regel-Leistungsvolumina und Beendigung der Budgetierung ärztlicher Honorare ab 2007.

6. Änderungen, die die Krankenhäuser betreffen:

• Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung: Für bestimmte Indikationen und hochspezialisierte Leistungen sowie schwerwiegende Erkrankungen erfolgt eine Teilöffnung der Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung. Im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen, sog. Disease-Management-Programmen, können Krankenhäuser darüber hinaus für die ambulante Behandlung geöffnet werden. Eine Teilöffnung zur ambulanten Versorgung kann auch bei Unterversorgung in dem entsprechenden Fachgebiet erfolgen, solange die Kassenärztliche Vereinigung ihren Sicherstellungsauftrag nicht erfüllt.
• Arbeitszeitproblematik in Krankenhäusern: Zur Lösung der Arbeitszeitproblematik in Krankenhäusern sowie zur Realisierung der geplanten Abschaffung des Arztes im Praktikum werden die finanziellen Rahmenbedingungen verbessert.
• Krankenhausapotheken: Krankenhausapotheken, die Arzneimittel für die ambulante Versorgung abgeben dürfen, vereinbaren Handelszuschläge mit den Krankenkassen.